Hrabri francuski devetogodišnji dečak bio je prepušten

U populaciji djece od 0 do 6 godina, od svih registriranih posjeta pedijatru oko 60 posto čine bolesti dišnih organa, od čega oko 90 posto čine akutne respiratorne infekcije (ARI). Lako i brzo se šire, a put prenošenja infekcije gotovo je uvijek kapljični, od zaraženih osoba s izraženim znakovima bolesti, ali i onih koji su još bez simptoma.

Razlozi njihove učestalosti u djece leže u prvom redu u karakteristikama organizma djeteta, dobi, značajkama uzročnika, a epidemiološka situacija ovisi i o socioekonomskim uvjetima, navikama, pušenju, imunizaciji, boravku djeteta u jaslicama i vrtiću, o sezoni i mnogim drugim čimbenicima.

Smatra se da svako dijete oboli od infekcije dišnih putova s lakšom ili težom kliničkom slikom prosječno pet do šest puta godišnje, još i više djeca smještena u jaslicama i vrtićima, posebno ona do tri godine.

Poznata je činjenica da mala djeca, osobito dojenčad, znatno češće obolijevaju od ARI nego veća djeca. Razlozi su višestruki. U prvom redu postoje anatomski i fiziološki čimbenici koji su povezani s rastom i razvojem dišnog sustava. Osim toga, dokazano je da su infekcije, ali i općenito bolesti pluća, učestalije dijelom zbog fiziološki manjih obrambenih sposobnosti, a dijelom zbog dodatnih utjecaja iz okoliša (vanjsko ili unutarnje onečišćenje zraka).

Anatomska građa i funkcijska svojstva dišnog sustava u djece pogoduju ne samo većoj učestalosti infekcija nego i znatno težim oblicima bolesti te ranom očitovanju težih smetnji disanja.

Poznata je činjenica da se razvoj pluća i dišnih putova, započet još u intrauterinom razdoblju, nastavlja i kasnije te završava od sedme godine do početka puberteta. U tom se razdoblju dovršava rast svih plućnih struktura pa se uz jasne funkcijske promjene za vrijeme infekcije dodatno pojačavaju svi negativni utjecaji tijekom nastalih upalnih promjena.

Neke od osobitosti dišnog sustava u dječjoj, a posebno u dojenačkoj dobi, dobro su poznate. Tako je u dojenčadi prsni koš relativno mekan zbog slabije razvijenog hrskavičnog i koštanog dijela, a horizontalno postavljena rebra i slabije razvijeni međurebreni mišići ne dopuštaju veće pomake. Tome još pogoduje ležeći položaj u novorođenačkoj i dojenačkoj dobi. Izraženo je abdominalno disanje zbog velikog udjela mišića ošita pri disanju čije kontrakcije sužavaju prsni koš umjesto da ga proširuju. Pluća su u djece slabije rastezljiva pa usprkos mekanom prsnom košu postoji određena rigidnost pluća. Stoga je potreban veći negativni tlak da pluća postignu određeni volumen zraka.

Plućni volumen se poveća od rođenja pa sve do odrasle dobi ukupno 22 puta, a promjer gornjih dišnih putova za faktor 3. Valja naglasiti da su svi zračni putovi u djece, posebno dojenčadi, znatno uži nego u odraslih, a sklonost jakom upalnom edemu znatno veća. Stoga i relativno male upalne promjene sluznice imaju za posljedicu nerazmjerno suženje dišnih putova, što dovodi do izraženih kliničkih simptoma smetnji disanja (npr. ako se odigravaju u manjim bronhima i bronhiolima mijenja se karakter disanja pa se jave znakovi opstrukcije u obliku zviždanja). Poznato je da zadebljanje sluznice dušnika od 1 mm dovodi do suženja lumena za 75 posto, dok u odrasloj dobi iste upalne promjene suzuju lumen za 20 posto.

Obrambeni mehanizam pluća u prvom redu čini tzv. mukocilijarna aktivnost. Naime, djelovanjem sluzi na epitelu sluznice dišnih putova i pokretanjem cilija (trepetljika) trepetljikavog epitela tjeraju se sluz i udahnute strane čestice iz donjih u gornje dišne putove, što potpomaže refleks kašlja kojim se preobilni sekret mobilizira u gornje dišne putove. Na funkcionalnu aktivnost trepetljika djeluju mnogi čimbenici (genetski, fizikalni, kemijski, infekcijski). Tako poremećaji ove aktivnosti mogu nastati tijekom određenih virusnih bolesti zbog oštećenja trepetljikavog epitela sluznice dišnih putova. Promjene svojstava sluznog prekrivača i oštećenje trepetljikavog epitela mogu nastati pri uporabi nekih lijekova, ali još više pri udisanju nekih plinova (duhanski dim – pasivno pušenje!).

Mehanička filtracija zraka omogućuje da se dišni putovi oslobode udahnutih čestica dijelom još u nosu. Međutim, ako sitne čestice (promjera manjeg od 3 µm) dopru sve do alveola, mogu se i tada jednim dijelom odstraniti pri izdisanju. Svemu tome pomaže i refleks kašlja. Ako više čimbenika djeluje udruženo, nastaju teže promjene, što se osobito vidi pri onečišćenju zraka uz infekcije.

U zaključku se može reći da su infekcije dišnih putova i pluća u dojenčadi i male djece vrlo česte zbog anatomskih i funkcijskih posebnosti, nezrelosti obrambenih mehanizama te brojnih dodatnih štetnih čimbenika okoline.

Velik broj oboljele djece ima izraženu blagu sliku bolesti, počevši od hunjavice ili povremenog kašlja pa u njih često nije potrebno nikakvo liječenje. Problem su oni s teškom slikom bolesti pa ih valja odmah izdvojiti iz skupine bolesne djece i pružiti odgovarajuće i promptno liječenje.

Prema postojećim simptomima, možemo klasificirati tri skupine oboljelih – s lakšim, srednje teškim i vrlo teškim oblikom bolesti. Svaka od njih zaslužuje poseban pristup i način liječenja, osobito ako se moraju poduzeti hitni postupci.

Međutim, valja naglasiti da je u prosudbi ARI ključna i dob djeteta – npr. i blage infekcije u dojenčadi mogu ometati san, prehranu, disanje pa i opće stanje djeteta.

U kratkom nesmetanom razgovoru s roditeljem treba doznati sve o pojavi bolesti (naglo ili postupno), simptomima, epidemiološkim podatcima (slične bolesti u obitelji ili okolini), je li dijete smješteno u dječjem kolektivu ili je kod kuće te tko ga njeguje. Dobiveni podatci možda će odmah upozoriti o kojoj se bolesti i kojeg dijela dišnog puta radi.

Akutna upala srednjeg uha većinom se javlja u dojenačkoj dobi uz povišenu temperaturu, nemir i plač. Često prethode ili paralelno postoje začepljenje nosa ili iscjedak iz nosa. Zbog bolova u uhu dojenče trlja glavicu o podlogu, a katkad se hvata za uho. Veća djeca žale se na jaku bol u uhu. Najčešći bakterijski uzročnici su Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis i Streptococcus haemolyticus grupe A.

Upala nosa

Može biti serozna i gnojna. U veće djece osim iscjetka iz nosa i nazalnoga govora obično nema drugih simptoma. U dojenčadi, osobito novorođenčadi, prepoznatljiv je simptom nemogućnost disanja na nos pa je dijete nemirno, slabije pije (osobito slabije siše) i slabije spava. U nosu se nalazi sluzav ili sluzavo-gnojan sekret. Najčešće je uzrokovana virusima, a od bakterija ističe se Haemophilus influenzae.

Faringokonjunktivalna groznica

Karakterizira je upala ždrijela i spojnice oka, obično praćena visokom temperaturom. U oči upadaju crvena spojnica oka i otečene vjeđe. Učestalo se javlja u manje djece, obično polaznika dječjih vrtića. Uzrokovana je adenovirusima.

Upala ždrijela

Upala ždrijela vrlo često uzrokovana je virusnom infekcijom. Bakterijski uzročnici pripadaju beta-hemolitičkom streptokoku skupine A. Uz visoku temperaturu dominiraju suhoća i bol u ždrijelu pri gutanju. Tonzile su povećane, upaljene, crvene, često prekrivene naslagama, a limfni čvorovi na vratu obično su povećani i bolni. Streptokokna angina češća je u djece školske i predškolske dobi, a osobito u djece iz dječjih kolektiva, dok se u dojenčadi gotovo i ne javlja.

Akutna upala grkljana i dušnika (krup)

Javlja se u djece od šest mjeseci do tri godine, obično u manjim epidemijama u zimskim mjesecima. U kliničkoj slici laringitisa dominira kašalj (poput laveža psa), promuklost i otežano disanje praćeno stridorom pri udahu i izdahu. Bolesti obično prethodi hunjavica. Temperatura može biti povišena.

Kako upalne promjene zahvaćaju sluznicu gornjih dišnih putova, može doći do vrlo jake promuklosti i znakova gušenja pa je slika bolesti tada vrlo teška. Može doći do jako izraženog otežanog disanja, što je urgentno stanje koje zahtijeva hitne postupke. Uzročnici su virusi.

Pseudokrup (spastična upala grkljana)

U ovom slučaju dolazi do stridora pri udahu i promuklosti iz punog zdravlja (bez prethodne hunjavice), obično bez povišenja temperature i poglavito noću. Opće stanje nije jače poremećeno, jedino je dijete ustrašeno. Bolest prolazi na simptomatsko liječenje. Ako se ovakvi napadaji ponavljaju, valja misliti na alergijsku komponentu.

Akutni epiglotitis

Akutna je upala epiglotisa, poklopca koji zatvara ulaz u dušnik sprječavajući da u njega uđe hrana. Uzrokuje ga Haemophylus influenzae tip B. Zahvaća malu i predškolsku djecu od treće do šeste godine života.

Nastaje naglo, iz punog zdravlja, sa smetnjama disanja i gutanja pa su usta obično puna guste sline. Temperatura može biti vrlo visoka. Dijete sjedi poduprto i zabacuje glavicu prema natrag. Bolesnici se tuže na jaku bol u grlu i teško gutaju. Postoji jak stridor pri izdisaju, nejasan glas te dolazi do pogoršanja općeg stanja.

Djeca djeluju intoksicirano zbog česte bakterijemije (prodora bakterija u krv). Disanje postaje sve teže zbog jako crvenog i otečenog epiglotisa, a stridor sve jači. Ako se javi cijanoza (plavičasto obojenje kože), to je loš znak. Zbog brzog napredovanja ova bolest spada među najhitnija stanja pa treba hitno djelovati. Svakako je nužno bolničko liječenje.

Maligna upala dušnika

Daje sliku teške bolesti. U kliničkoj slici dominiraju stridor pri udisaju i izdisaju, kašalj i jako povišena temperatura. Pri kašlju dijete se tuži na bol iza prsne kosti. Nalaz na plućima otkriva brojne šumove i hropce. Dišni putovi su puni gustog, ljepljivog sekreta, što se otkriva pri bronhoskopiji. Bolest uzrokuju bakterije (Streptococcus aureus i Haemophilus influenzae) pa dijete djeluje intoksicirano.

Akutni bronhitis

Akutni bronhitis u veće djece obično nije teška bolest, jer se za razliku od male djece ne nalaze znakovi opstrukcije u bronhima. Glavni simptom je najprije suhi podražajni kašalj, a kasnije kašalj bogat ispljuvkom, obično praćen manjim povišenjem temperature. Opće stanje obično nije narušeno. Većinom se radi o virusnoj infekciji.

U slučaju kroničnog kašlja koji traje dulje od šest do osam tjedana ili kad se bronhitis često ponavlja, mora se pomisliti i na uzroke koji podržavaju upalu – kronične plućne promjene (osobito tuberkuloza), prirođene ili stečene anomalije bronha, postojanje gastroezofagealnog refluksa, zaglavljeno strano tijelo i cistična fibroza.

U slučaju ponavljanja simptoma kašlja i bronhitisa sa znakovima bronhoopstrukcije, valja pomisliti i na razvoj astme, odnosno alergijsku prirodu bolesti.

Akutni bronhiolitis

Akutni bronhiolitis poseban je entitet koji se javlja u dojenačkoj dobi, pretežno u prvih šest mjeseci, no može se javiti sve do druge godine. Radi se o upalnim promjenama malih bronha i bronhiola. Prevladavaju znakovi opstrukcije pa dijete ubrzano i otežano diše uz čujno zviždanje, nemirno je i slabo pije. Uporni podražajni kašalj često je praćen povraćanjem. Zbog nakupljanja zraka u plućima disanje može postati sve manje čujno uz jako pogoršanje općeg stanja, što iziskuje hitno bolničko liječenje.

Upala pluća

Može zahvatiti sve dobne skupine. U novorođenačkoj i dojenačkoj dobi upalne promjene pluća gotovo uvijek znače tešku bolest. Iako su upalne promjene to teže što je dijete mlađe, simptomi, klinička slika i tijek bolesti ovise i o uzročnim čimbenicima.

Uzročnici upalnih promjena pluća u dojenačkoj dobi većinom su virusi. Od bakterijskih uzročnika najčešći su Haemophilus influenzae, stafilokok i pneumokok. Obično više prevladavaju opći simptomi – visoka temperatura, odbijanje ili nemogućnost uzimanja hrane te loše opće stanje. Nerijetko se javlja povraćanje, ali i konvulzije. Dijete kašlje, diše otežano i ubrzano, s uvlačenjem mekih dijelova prsnog koša.

U predškolskoj i školskoj dobi u pravilu se javljaju simptomi dišnog sustava – povišena temperatura, kašalj, bol u prsnom košu.

Kad su u pitanju akutne bolesti dišnih putova, često je riječ o bolestima gdje roditelji mogu sami pomoći djetetu ako posjeduju najnužnija znanja kako da to čine. Pri tome je neobično važna dobra suradnja roditelja i liječnika, jer će samo zajedničkim naporima brže doći do ozdravljenja.

Ako se bolesno dijete njeguje kod kuće, roditelj treba pratiti osnovne smjernice i paziti na prehranu, povišenu temperaturu te znakove bolesti i eventualnog pogoršanja.

Ako je dijete dobilo lijekove, što vrijedi osobito za antibiotike, ali i druge lijekove, treba ih davati prema uputi liječnika u stalnim vremenskim razmacima kako bi zaista mogli dobro djelovati. Ako dijete ima i dalje povišenu temperaturu (više pročitajte u članku Povišena temperatura kod bebe i djece), ali su znakovi bolesti manje izraženi i opće stanje se popravlja, to nije razlog za prestanak ili promjenu terapije. Roditelj se uvijek mora držati pravila da ne daje sam, proizvoljno bez savjeta i preporuke liječnika nikakve lijekove, a osobito ne antibiotike.

Djetetu treba češće nuditi tekućinu, jer su zbog temperature i infekcije dišnog sustava i potrebe veće. Ako se radi o dojenčetu, mora popiti 1,5 dl tekućine na svaki kilogram tjelesne težine na dan, a kasnije do druge godine 1 dl/kg, dok za veću djecu vrijedi dnevna količina tekućine od oko 2 L. Ako dijete ne pije dovoljno tekućine, može doći do isušenja, na što upućuju suhe ispucane usnice, suhi obloženi jezik te slabija elastičnost kože. Jasno je da sve ovo može pogoršati opće stanje djeteta.

UPUTE ZA KUĆNU NJEGU DJECE OD 2 MJESECA DO 5 GODINA

– hraniti dijete
   → hraniti dijete tijekom bolesti
→  pojačati prehranu nakon bolesti
→  čistiti nos ako ometa hranjenje
– povisiti količinu tekućine
→ često nuditi djetetu tekućinu
→ pojačati prehranu na prsima (češće dojiti)
– ublažavati kašalj prikladnim lijekovima
– paziti na sljedeće znakove i odmah se javiti liječniku ako:
     → disanje postane otežano
     → se disanje ubrza
     → dijete ne može piti
     → dijete izgleda bolesno
     → … dijete s ovim znakovima i simptomima može imati upalu pluća.

Roditelj treba promatrati i uočiti znakove bolesti. Osim na povišenu temperaturu valja obratiti pozornost na ostale postojeće znakove bolesti.

Kašalj

Roditelj mora obratiti pozornost na vrstu kašlja, tj. radi li se o suhom, podražajnom, napornom kašlju koji muči dijete i zbog toga je ono nemirno ili je kašalj vlažan i dijete guta ili iskašljava ispljuvak (koji može biti i gnojan). Zbog jakog podražajnog kašlja, ako je to potrebno, može po preporuci liječnika dobiti sljez za smirivanje kašlja ili za bolje iskašljavanje. Roditelj može sam dati djetetu tople napitke s medom, npr. sljezov čaj ili čaj od trputca.

Ako se javi grub dubok kašalj poput laveža psa, mora se misliti na upalu grla ili dušnika. Ako takav kašalj nastane naglo iz punog zdravlja valja dijete odmah odvesti liječniku, jer se može raditi ili o naglo nastaloj teškoj upali grla ili o udahnutom stranom tijelu. To strano tijelo može biti organske prirode (zrno graška, graha, kukuruza ili djelić oraha, voćne koštice i sl.) ili neorganske prirode (čavlić, komadić plastične igračke itd.).

Saznajte više o kašlju u dječjoj dobi.
Saznajte više o uzrocima i liječenju kašlja.

Bol u ždrijelu i/ili uhu

Ako dijete osjeća suhoću i bol u ždrijelu, treba češće piti tekućinu, najbolje mlaki biljni čaj, ali može i vodu, voćne sokove, juhe i slično.

Ako dijete jako boli uho, može se i prije liječničkog pregleda bol ublažiti sirupom paracetamola. Zabranjeno je kapati u uho toplo ulje i sl. zbog mogućnosti prodora bubnjića, što čini dodatnu komplikaciju. Dopušteno je kapati samo one kapi koje je liječnik propisao. To vrijedi i za kapi koje se u slučaju potrebe kapaju u nos.

Disanje

Normalno disanje u djece u mirovanju (snu) od rođenja do drugog mjeseca iznosi 50-60/min., u dojenčadi oko 40/min., u predškolskoj dobi 30/min., a u školske djece 20/minuti. Brzina disanja se može mjeriti promatranjem podizanja prsnog koša ili micanja smotuljka vate kraj nosa, uz istodobnu kontrolu vremena putem kazaljke na satu tijekom jedne minute.

Ubrzano disanje može nastati prilikom uzbuđenja (strah), nakon trčanja, uz povišenje tjelesne temperature, ali i kao znak ozbiljne bolesti dišnog sustava uz smanjenu opskrbu pluća kisikom (hipoksija).

Otežano disanje nastaje kod bolesti dišnih organa, a očituje se uvlačenjem donjeg dijela prsnog koša, međurebrenih prostora, područja žličice, jamice ispod vrata i natključnih jama pri udisanju. Usto se može javiti širenje nosnica, klimanje glavicom i stenjanje prilikom udisanja. To su sve znakovi uporabe pomoćnih mišića za disanje zbog upalnih promjena dišnih putova i pluća. U bolestima gornjih i gornjeg dijela donjih dišnih putova dolazi do otežanog disanja pri udisanju. Kod infekcija ili drugih bolesti donjih dišnih putova dolazi do otežanog prolaska zraka kroz dišne putove pri izdisaju.

Pri disanju se mogu čuti razni zvukovi – pri udisanju glasni hrapavi zvuk niske frekvencije poput struganja ili hripanja koji se naziva stridor; pri izdisaju se može čuti visokofrekventno zviždanje – vizing. I ovi zvukovi upućuju na mjesto dišnih putova koje je zahvaćeno upalnim promjenama.

Mjerenje pulsa (bila)

Roditelj može pratiti otkucaje dječjeg srca s pomoću mjerenja pulsa (bila). Puls se obično mjeri na unutarnjoj strani podlaktice, dolje gdje je žila kucavica prislonjena uz palčanu kost. U manje djece može se mjeriti na sredini vanjske strane vrata ili na sljepoočici.

Pri tome valja znati normalne vrijednosti. Tako je u novorođenačkoj dobi prosječni broj otkucaja bila 120-140/min., u dojenačkoj dobi 100-120/min., u djece predškolske dobi 80-100/min., a u školskoj dobi 60-90/min. Do ubrzanja pulsa može doći zbog uzbuđenja.

U bolestima dišnih putova, osobito ako dijete ima jako povišenu temperaturu, osim ubrzanog disanja dolazi i do pojačanog rada srca, što se očituje ubrzanjem pulsa. Loš je znak ako dijete uz visoku temperaturu ima mali broj otkucaja bila.

Boja kože

Ne zabrinite se ako je dijete pri povišenoj temperaturi žarko crveno u licu. Znak teške bolesti je izrazito blijeda ili sivkasta boja kože. Pri slaboj opskrbi kisikom u teškim bolestima dišnih putova i pluća dijete može imati plavkaste usnice i okrajine ili čak plavkastu boju kože cijelog tijela. Svi ti znakovi zahtijevaju hitan liječnički pregled.

Grčevi (konvulzije)

U neke djece mogu se pri visokoj temperaturi, ali i bez povišenja temperature u teškim bolestima, javiti grčeviti trzajevi u rukama i nogama. Tada je dijete obično bez svijesti, ukočena pogleda, katkad s pjenicom na ustima. Grčevi zbog visoke temperature najčešće sami prestaju nakon nekoliko minuta. Stoga valja dijete razodjenuti i fizikalnim mjerama pokušati sniziti temperaturu. Bez obzira na to jesu li grčevi sami prestali ili ne potreban je neodgodiv liječnički pregled.

ZNAKOVI BOLESTI 

– kašalj
– bol u ždrijelu i/ili uhu
– ubrzano i/ili otežano disanje
– ubrzano bilo (puls)
– bljedilo ili sivilo djeteta
– plavičaste usne ili koža
– hladne okrajine uz visoku temperaturu
– grčevi (konvulzije)

​ZNAKOVI POGORŠANJA BOLESTI I OPĆEG STANJA

– otežano i/ili ubrzano disanje
– odbijanje hrane ili tekućine
– jaki nemir djeteta
– pospanost (somnolencija – sanjivost)
– teže se budi
– nije pri svijesti
– trese se, odnosno ima grčevite trzaje rukama i nogama
– ukočen pogled

Ako se radi o djetetu koje je već prije liječnik pregledao i uputio u kućnu njegu, valja se ravnati prema svim dobivenim uputama. Treba, međutim, uočiti svaki znak pogoršanja bolesti, jer to onda zahtijeva ponovni liječnički pregled.

Za dijete koje kašlje zbog bilo koje bolesti dišnih putova ili ima povišenu temperaturu, znakovi pogoršanja su kada dijete počne otežano i/ili ubrzano ili čujno disati, ne može jesti, ali ni piti tekućinu, povraća i opće stanje se pogorša. Znakovi pogoršanja općeg stanja su nemogućnost uzimanja hrane i pića, povraćanje, promjena boje kože, porast temperature, klonulost i sanjivost ili jaki plač i nemir djeteta kao i svi stupnjevi pomućenja svijesti.